|
Эндокринное бесплодие
Эндокринное бесплодие составляет около 30-40% всех случаев женского бесплодия. При эндокринном бесплодии происходит нарушение гормональных механизмов, регулирующих менструальный цикл. Оно может иметь различные формы, однако существует один признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, – отсутствие овуляции (ановуляция) или ее нерегулярность.
Ановуляция может быть обусловлена целым рядом эндокринных заболеваний, связанных с патологическими изменениями на уровне головного мозга, надпочечников, щитовидной железы и эндокринными расстройствами органов репродуктивной системы, а именно:
- гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, чаще всего в форме гиперпролактинемии (гипоталамус и гипофиз – это отделы головного мозга, которые отвечают за выработку гормонов, регулирующих менструальную функцию; нарушения в их функционировании приводят к нарушению нормальной выработки гормонов, в частности к повышению уровня гормона пролактина в крови);
- синдромом поликистозных яичников (чрезмерной выработкой мужских половых гормонов яичниками, приводящей к отсутствию овуляции и образованию мелких кист в яичниках);
- гиперандрогенией (повышенным содержанием мужских половых гормонов в организме женщины);
- нарушением функций щитовидной железы;
- синдромом истощенных яичников (ранней менопаузой);
- синдромом резистентных яичников (нечувствительностью яичников к гормонам, которые стимулируют созревание яйцеклетки).
Диагностика эндокринного бесплодия
Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики: построение графика базальной температуры, мочевой тест на овуляцию и УЗИ-мониторинг созревания фолликула и овуляции. Построение графика базальной температуры является простым и дешевым способом определить, происходит ли у женщины овуляция. График базальной температуры обычно отражает выработку прогестерона – гормона, вырабатываемого яичниками после овуляции, который на протяжении 12-16 дней после овуляции подготавливает внутреннюю слизистую оболочку матки к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки.
Чтобы составить график базальной температуры, женщина должна измерять температуру в прямой кишке каждое утро в одно и тоже время сразу после пробуждения и записывать показания ежедневно под соответствующей датой.
Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер графика температуры в течение одного менструального цикла, с падением в день овуляции на 0,2-0,3оС и подъемом температуры во второй (лютеиновой) фазе цикла по сравнению с первой (фолликулиновой) на 0,5-0,6оС при длительности второй фазы не менее 12 — 14 дней.
При отсутствии овуляции график базальной температуры монофазный. Однако наличие двухфазного характера не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции или выработки прогестерона, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, такие как простуда или усталость, могут влиять на базальную температуру. В самом лучшем случае график базальной температуры может указать, произошла ли овуляция и когда, но только после того, как это уже случилось.
Подтверждением овуляции является уровень прогестерона, определяемый с 19-го по 23-ий день 28-дневного менструального цикла. В нормальном менструальном цикле пик уровня прогестерона приходится примерно на 7-ой день после овуляции. Врач может назначить один или несколько анализов крови на содержание прогестерона в этот период. Повышение концентрации прогестерона в крови позволяет установить факт овуляции.
Но более точно диагностировать овуляцию можно с помощью следующих методов:
- Тест на овуляцию. Этот тест определяет увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче и помогает предсказать время овуляции.
- Ультразвуковой мониторинг (УЗИ-мониторинг). С помощью УЗИ-мониторинга можно определить, созревает ли в яичнике доминантный фолликул и происходит ли его разрыв (овуляция).
- Биопсия эндометрия позволяет определить овуляцию по изменениям эндометрия, происходящим в ответ на выработку прогестерона. Данная процедура проводится в гинекологическом кабинете и занимает не более десяти минут. Незадолго до начала менструации из матки берется небольшой кусочек эндометрия. Взятая во время биопсии ткань специальным образом обрабатывается и изучается под микроскопом. Биопсию эндометрия обычно проводят за 1-3 дня до ожидаемой менструации, обычно на 26-ой день 28-дневного менструального цикла, когда изменения в эндометрии под воздействием прогестерона достигают своего максимума. Биопсию эндометрия можно также проводить на 12-13-ый день после пика уровня ЛГ. Состояние эндометрия является отражением функции яичников. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия (разрастание эндометрия, при котором нарушается его структура, и появляются изменения в строении желез).
Обследование при выявлении причин эндокринного бесплодия также включает определение уровня гормонов ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона и уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) в плазме крови на 5-7-й день менструального цикла. На 19 — 23-й день рекомендуется проводить определение уровня прогестерона с целью оценки функции желтого тела. Функцию коры надпочечников оценивают, исследуя уровень дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С). Следует иметь в виду, что однократное определение уровня гормонов в крови не всегда информативно. В случае измененных показателей необходимо повторное определение уровня гормонов.
Уточнить состояние различных участков репродуктивной системы позволяют гормональные пробы. Врачи применяют различные диагностические гормональные пробы для того, чтобы выяснить, в чем же все-таки причина тех или иных гормональных нарушений. Суть этих методов заключается в том, что после приема определенных гормональных препаратов в норме уровень собственных гормонов должен изменяться в ту или иную сторону. Спустя некоторое время после приема препарата у пациентки берут кровь и смотрят, что происходит с выработкой исследуемых гормонов.
Лечение эндокринного бесплодия
На первом этапе лечения проводится нормализация функции органов эндокринной системы, например, коррекция функций щитовидной железы или надпочечников, коррекция сахарного диабета и т.п.
На втором этапе используют лекарственные препараты, стимулирующие созревание фолликула, азатем препараты, стимулирующие овуляцию (выход яйцеклетки из фолликула).
Для достижения беременности проводится стимуляция овуляции кломифен цитратом (кломид, клостилбегит). Клостилбегит — это достаточно недорогой препарат, который хорошо стимулирует овуляцию у большинства пациенток. Он вызывает увеличение выработки ФСГ гипофизом. Примерно 10% беременностей после применения кломифен цитрата – двойни; тройни и большее количество плодов встречаются редко.
Если применение кломифен цитрата не привело к овуляции или беременность не наступила на протяжении шести овуляторных циклов, врач может назначить лечение гонадотропинами. Существуют различные типы гонадотропинов, используемых самостоятельно или в сочетании с другими препаратами для стимуляции овуляции. Они включают ЧМГ (человеческий менопаузальный гонадотропин: меногон, менопур), р-ФСГ (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон: гонал-Ф, пурегон), и ХГЧ (хорионический гонадотропин человека: хорагон, прегнил). Гонадотропины стоят значительно дороже кломифен цитрата, имеют более высокую вероятность побочных эффектов, таких как гиперстимуляция яичников, и более высокую частоту многоплодных беременностей.
Применение вспомогательных репродуктивных технологий при эндокринном бесплодии
Большинство случаев эндокринного бесплодия успешно излечивается с помощью стимуляции овуляции кломифен цитратом или гонадотропинами. У 80% женщин, принимающих стимулирующие препараты, начинает регулярно происходить овуляция, и если нет других препятствий для зачатия, более половины беременеет в течение первых шести месяцев стимулирующей терапии.
Однако у некоторых женщин применение этих препаратов, так же как и хирургические методы лечения, не дают желаемого эффекта. В этом случае может быть рекомендовано проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
При ЭКО применяется контролируемая стимуляция суперовуляции, которая приводит к созреванию гораздо большего числа фолликулов, чем при стимуляции кломифен цитратом.
ЭКО позволяет добиться беременности многим женщинам с эндокринным фактором бесплодия.
|